Richiesta di iscrizione all’associazione RETE DEI CITTADINI

simbolo RETE DEI CITTADINI

Modulo di richiesta di iscrizione all'Associazione RETE DEI CITTADINI

(tutti i campi con * sono obbligatori )

Il sottoscritto,

Nome* Cognome*

nato a* il giorno* mese* anno*

residente a* Via/Piazza*

CAP*

domiciliato (se diverso dalla residenza *) a

Via/Piazza

CAP

E-mail* Telefono

Dichiara

di condividere le finalità dell’Associazione ed il Manifesto e si impegna a rispettare lo Statuto ed i Regolamenti (nazionali e territoriali).

Quota di iscrizione (minimo 15€)* euro

Modalità del versamento*

Gruppo/i di appartenenza

Desidera partecipare al circuito interno di scambio di beni e servizi?

Firma*

Garanzie d'identità*

Nome Garante (necessario se è stato scelta l'opzione Garante dell'iscrizione)

Preferenze territoriali di adesione (Circoli Territoriali attivati o da attivare):

Regione*

Circolo/i territoriale/i (almeno il primo è obbligatiorio*)

1)*

2)

3)

Autorizza a inserire il proprio nome e cognome nell'elenco pubblico degli iscritti?

Consenso al trattamento dei dati Informativa per il trattamento dei dati personali legge 196/2003. L’iscritto autorizza l'utilizzo dei propri dati personali comunicati esclusivamente per l'invio di comunicazioni attinenti all'attività dell'associazione suddetta, e qualora, in qualsiasi momento, desideri richiedere la cancellazione/modifica dei dati comunicati, potrà esercitare i diritti previsti dall'art.7 del codice della privacy inviando un messaggio di posta elettronica all'indirizzo dell'associazione info@retedeicittadini.net. (obbligatorio)*

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